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主持人: 觀眾朋友大家好，在全國腫瘤防治宣傳周期間，歡迎收看由中國經濟網和中國醫學科學院腫瘤醫院聯合推出的大型訪談節目《中經名醫匯》肺癌大講堂。今天我們非常榮幸地邀請到了中國醫學科學院腫瘤醫院內科主任醫師胡興勝教授，來跟大家聊聊關于肺癌的防治問題。胡教授您好，歡迎您。 胡興勝: 主持人您好，觀眾朋友們下午好。很高興和大家一起來談一談肺癌的防治問題。 主持人: 胡教授，據我了解，現在肺癌已經是全球發病率和死亡率最高的惡性腫瘤了，那為什么肺癌的發病率會這么高？導致肺癌的原因是什么呢？ 胡興勝: 實際上肺癌的原因還是很復雜的，但是在復雜原因當中也可以找出一些相似的原因。有以下幾方面：第一主要是吸煙，吸煙跟肺癌發生率的原因或者是因果關系已經比較清楚；第二是被動吸煙；第三是大氣污染情況，還有職業的暴露，比如總暴露在粉塵的工作或者從事一些石棉工作，可能容易得肺癌。還有電離輻射、化學物質毒性刺激等。如果家里有得腫瘤或者肺癌，可能他的直系親屬得腫瘤的比例要高。 主持人: 也就是說肺癌它也有遺傳的因素在里面嗎？ 胡興勝: 不能叫遺傳，只能說他的直系親屬得腫瘤的機會要比別人高一些。那么還有慢性阻塞性肺炎、肺氣腫病人，也容易得肺癌。不良的生活習慣或者飲食不規律都可能促使腫瘤的發生。所以它的原因非常復雜。 主持人: 還是有一些共性在里面。 胡興勝: 對，是這樣。 主持人: 而且現在我發現很多患者檢查出肺癌就已經是晚期了。那么他是早期沒有明顯的癥狀嗎？ 胡興勝: 肺癌的明顯癥狀是咳嗽、咯血或者胸痛；如果有轉移的話，可能有轉移部位的一些癥狀，比如頭的轉移可能頭疼、胸壁的轉移會有胸壁疼痛或者呼吸不暢。但有時腫瘤到晚期的時候癥狀也不是非常明顯，需要定期地篩查，需要早發現、早診斷、早治療。 主持人: 您剛才說要早做篩查，那么除了做篩查之外還需要怎么去預防呢？ 胡興勝: 剛才我已經提到了肺癌的一些發病原因，可以針對原因來預防。長期吸煙的需要戒煙或者戒除二手煙，空氣污染嚴重的時候盡量少出門或者是不出門，阻塞性肺部疾病或者肺氣腫的病人要做正規的治療，如果家里有得腫瘤的患者希望這些家屬能夠定期復查，早發現、早診斷、早治療。針對可能引起肺癌的高發人群要引起我們的注意：年齡50到75歲之間的，也可以說45歲以上的；長期吸煙的 “20包年”人群，每天抽煙一包超過20年或者每天抽兩包煙超過10年的就叫“20包年”；長期吸二手煙的病人；從事粉塵工作或接觸石棉或接觸一些有害物質的；肺功能不好、長期慢阻肺的患者，建議他們應該每年都做一個防癌體檢，尤其是肺癌的篩查。一般我們都建議做低劑量螺旋CT，非常方便而且所用劑量也非常低，這樣可能會早期發現病變。 主持人: 那么對于45歲以下或者對于年輕人來說需要每年去做檢查嗎？ 胡興勝: 年輕人如果沒有那些高危因素，不建議去做。畢竟年輕人的發病率較低，不能過度檢查。 主持人: 我知道您比較擅長肺癌的內科治療，化療是當中一個手段，哪些患者是需要進行化療的呢？ 胡興勝: 現在免疫治療、靶向治療或抗血管生成治療方興未艾、風起云涌，治療手段非常多，但是化療還是基石。肺癌分非小細胞肺癌和小細胞肺癌，非小細胞肺癌又分成鱗癌和非鱗癌。病人如果沒有驅動基因突變或者是不適合免疫治療的，一般都會選擇化療的方法。即使有其他方法能夠進行治療，也要跟化療聯合。比如免疫治療，優勢人群單藥有效率在40%左右，聯合化療之后可能達到50%左右的有效率。免疫治療對于不敏感病人的有效率在10%到20%，聯合化療之后，可能使有效率提高。所以化療的使用人群是非常廣的。 主持人: 您剛才也提到了靶向治療，那具體什么是靶向治療呢？ 胡興勝: 靶向治療是針對腫瘤的某一個靶點進行治療，治療前首先要做基因檢測，檢測方法非常多，現在用二代測序方法檢測靶點。針對靶點有相應的靶向治療藥。這就是靶向治療的手段。靶點就像目標一樣，用藥就像導彈，用導彈打向靶點來殺滅腫瘤。 主持人: 可以更加得精準。 胡興勝: 對，就是所謂的精準治療。 主持人: 靶向治療在臨床上目前的效果怎么樣？治愈率是多少？ 胡興勝: 從第一個靶點治療藥問世之后，靶向治療實際上在國內有十五年左右的時間。靶向藥物的上市對肺癌病人是很大的福音，治愈率、PFS也就是無進展生存時間和總生存時間都有非常大的提高。原來晚期肺癌病人的生存期是十個月左右。我的老師儲大同教授20年前說治療要把最好的藥用在前面。20年前的治療還沒有較多的手段，患者生存期很短。但是靶向治療上市后，對于適合靶向治療、有靶點的人群，他們的生存期可以達到三年甚至七年、八年，病人的生存期得到明顯延長。所以靶向治療是肺癌治療領域中里程碑式的事件。 主持人: 但是這個靶向治療好像價格相對比較高，而且可能有一些患者也存在耐藥的問題，您怎么看？ 胡興勝: 靶向藥剛上市的時候不論是進口還是國產藥，相對價格都是很高的，因為它有研制的成本在里面。也存在藥物比較稀缺，一藥難求的情況。就像《我不是藥神》里面說的，到其他國家買所謂盜版藥給病人治療。現在的靶向藥已覆蓋了大部分病人，這要感謝國家，將這些靶向藥納入醫保，惠及大部分基因突變人群，患者真正的花銷不是很高了，國家可以報銷90%甚至95%。所以現在大眾化的靶向藥在臨床中應用已經不是問題了，只有少見靶點的靶向藥還沒有進入醫保，但是這個適用人群比較窄，可能部分人群花銷會多一些。 主持人: 而且未來可能隨著新藥物的發展和技術的發展，可能價格也會不斷降低是嗎？ 胡興勝: 對，我覺得這是一個趨勢。現在分成一代、二代、三代靶向藥，一代藥物耐藥之后用下一代，下一代耐藥之后再用別的方法。代代研究下去，病人的生存時間也得到很好的延長。所以研發逐漸進步，病人的治療也逐漸進步。 主持人: 對于靶向藥耐藥的患者該怎么辦，您怎么看這個靶向藥未來的發展呢？ 胡興勝: 舉一個例子，比如EGFR突變，實際上在腺癌檢測中有50%的患者都存在這種突變，我們給病人用一代靶向藥，會有60%~70%的有效率，無進展生存時間能達到10個月左右。但有一半的病人可能10個月之后就產生耐藥，現在常用的手段是根據耐藥部位再取活檢，再做基因檢測，然后找到耐藥原因。如果沒有取組織或者很難再取到組織，就用血液來進行檢測，也就是二代測序方法NGS，NGS現在也是比較精準的方法。我們找到耐藥原因之后，再用耐藥之后靶點的相應藥物來進行治療。 主持人: 以前在技術不是很發達的時候，可能對于肺癌患者的治療會采取一些比較統一或者雷同的方式，但是現在那隨著技術的進步，我們會精準地針對個人來制定方案。您認為在肺癌內科治療當中，對個體化的治療它的關鍵是什么呢？ 胡興勝: 實際上個體化的治療應該還是精準。第一，要根據病人的身體狀況，不同的身體狀況適合于不同的治療方法。第二，要根據病人的病理類型，不同的病理類型的方法可能選擇的治療方案也不太一樣。第三，根據病人的分期，早期、中期、晚期選擇不同的方法，手術、放療、化放療結合或者靶向治療。第四，性別不同治療可能還有一些差別。當然最精準的、最重要的精準治療是對病人取到組織，做精準的檢測，根據檢測結果來選擇相應的治療藥物。 主持人: 也就是說目前的臨床上是完全針對每一個病人來采取不同的方案嗎？ 胡興勝: 有些是可以的。比如腺癌，也就是非鱗病人。鱗癌病人因為靶點非常少，突變率很低，所以還不能做到精準。小細胞肺癌也找不到突變的靶點，所以小細胞肺癌現在還沒有成熟的靶向藥物，還是用常規的方法化療、放療。但是現在免疫治療在小細胞肺癌上也有一些進展，但是還不能稱之為精準治療。 主持人: 雖然這幾年肺癌的內科治療取得了很大的進展，但是作為患者來說肯定是希望不斷提高治愈率。在您看來肺癌的內科治療還有沒有一些困難或者需要突破的地方？ 胡興勝: 有的。有一些癌種還不能提高真正的治愈率，只有藥物的研發進展、靶向藥物的研發進展，患者有了精準治療，有效率得到提高，生存率才能提高。比如鱗狀細胞癌、小細胞肺癌，這些癌種實際上的所占比例是比較高的，接近50%。我們現在還找不到明確的靶點，或還沒有相應的靶向治療藥物，所以這些病人總體療效、生存率并沒有得到明顯的提高。 主持人: 現在是在全世界范圍都沒有找到方法嗎？ 胡興勝: 免疫治療在鱗癌、小細胞肺癌是有一些進步的，比如PD-1單抗，可以聯合化療或者單藥治療，能提高鱗癌、小細胞肺癌的有效率，提高患者生存率。不過這個提高跟靶向治療可以達到兩年甚至三年生存期是有天壤之別的。所以現在整個肺癌領域，不止國內，全世界的研發都處于這樣一種狀態。以后突破點應該在鱗癌、小細胞肺癌上加大研發力度。 主持人: 您剛才也提到了很多目前治療肺癌的一些手段和藥物，但是有沒有存在一窩蜂亂上的現象？您剛才提到PD-1，據我了解PD-1目前有160多種的藥物在進行臨床實驗，您怎么看待這個問題？ 胡興勝: 現在免疫治療處在一種火熱的階段，在非小細胞肺癌和小細胞肺癌中看到一些優勢。但是實際上我們一定要正確認識免疫治療，不能夸大它的療效。因為免疫治療現在還有一些問題，比如免疫治療的優勢人群，現在還不確定。盡管突變負荷高、PD-L1表達高的患者可能療效會好一些，但是實際上突變負荷高或者PD-L1表達高的病人比例并不高，可能只占到20%，大部分病人還并不是完全的優勢人群。第二，免疫治療的有效率一般在20%左右，聯合治療可能會達到30%~40%，與靶向治療相比有效率不是很高，可以作為靶向治療的補充。第三，免疫治療的毒副反應問題。因為我們剛開始接觸它的時間并不是很長，藥物在國內上市只有半年多。它們有獨特的毒副反應，即免疫源性反應。盡管它的嚴重毒副反應也就是3%左右，但是一旦發生嚴重的毒副反應，很多可能是致命的，比如說免疫原性肺炎、免疫原性心肌炎、免疫原性肝炎。 主持人: 那是沒有辦法治愈的嗎？ 胡興勝: 有相應的辦法，但是因為反應太嚴重了，有時候病人發展得非常快，可能有些辦法并不是非常有效。還有就是免疫治療的價格。免疫治療藥物比較新，它的價格很高，可能一個周期下來就需要將近一萬五甚至三萬人民幣，而且都是自費的。 主持人: 沒有納入醫保？ 胡興勝: 是的。盡管有些藥物有慈善贈藥政策，但是患者的花銷還是很大。這些可能都是制約免疫治療或者是它不足的一些方面。雖然現在一窩蜂有160多個藥物都在做免疫治療研究，但實際上還是會有一個優勝劣汰的過程。 主持人: 研發先成功、有效率高、毒副反應輕的藥物，可能會得到認可。所以雖然研究很多，但可能最后真正上市的藥物不會這么多。現在免疫治療真正要做研究，一個要針對療效，找到真正的優勢人群；再一個還是要在副反應處理方面要下工夫，降低免疫原性副反應。 胡興勝: 研發先成功、有效率高、毒副反應輕的藥物，可能會得到認可。所以雖然研究很多，但可能最后真正上市的藥物不會這么多。現在免疫治療真正要做研究，一個要針對療效，找到真正的優勢人群；再一個還是要在副反應處理方面要下工夫，降低免疫原性副反應。 主持人: 還要降低患者的痛苦。那么現在肺癌的治療藥物方面，國產藥和進口藥的數量、療效差距大嗎？ 胡興勝: 現在還是比較大的。我們國家的原研藥雖然最近十年來有很大的發展，但是國產藥跟國外的藥物還是有一定差距。可喜的是，現在我們越來越重視原研藥的研發。第一個肺癌靶向藥XXX獲得國家科技進步一等獎，我也很榮幸地參加了研究，是在我們的老師孫燕院士指導之下一起研發的，上市之后惠及了很多EGFR突變陽性病人。從第一個靶向藥上市之后，現在每年都會有一些新藥物上市，有化療、靶向治療、免疫治療，還有小分子抗血管方面。最早的國產抗血管生成藥物，也是孫燕老師帶領全國專家和科研工作者一起努力研發上市的。所以現在我們的原研藥已經逐漸在往前追趕。只有我們有了自己的東西，在病人治療方面腰桿才能更硬一些。現在在世界范圍內腫瘤領域、尤其是肺癌各種世界著名會議上，我們中國好聲音越來越響，我們自己的東西也越來越多。 主持人: 那么您覺得在加快國產藥研發速度和效果的過程中，您有什么比較好的建議，您覺得從國家層面，從我們的醫生科研團隊，從藥企方面，您覺得大家應該做些什么？ 胡興勝: 這幾股力量應該合在一起，這樣才能更大一些。國家越來越重視新藥研發，把新藥研發的審批時間從原來的兩、三年縮短到現在的兩個月，大大縮短了審批的時間，這是非常好的現象。第二，實際上藥企跟臨床是緊密聯合的，都是針對有關鍵點的病種來選擇突破點進行藥物研發。在肺癌方面的研發最主要的還是針對靶向治療，副反應比較輕、療效最好、患者生存最長，這是一方面。當然免疫治療現在已經很多，抗血管生成也有一些新藥物。所以大家有信心、決心，合力在一起，一起努力。目前制約新藥研究的還是臨床科研人員方面，包括人員數量，以及醫院科研的病床數也比較少，真正從事這方面的醫生也很少，這些制約了藥物的研發。 主持人: 是需要更好的跟高校去進行對接，或者來解決這個問題？ 胡興勝: 一是培養人才，二是加大投入力度，我們的成果會越來越多。 主持人: 現在一說到腫瘤大家最先想到的就是西醫的外科手術切除、放療、化療等等，那么中醫中藥對于肺癌的治療有沒有一些幫助？ 胡興勝: 中醫中藥是老祖宗傳下來的，我們非常認可中醫中藥。實際上中醫中藥在抗腫瘤方面有獨特的作用。第一，中醫中藥本身有一些抗腫瘤的作用。第二，最重要的是中醫中藥有一些扶正調理的作用。所以中醫中藥和西醫應該是互相協同，而不是互相排斥、互相矛盾。實際上我們現在也在研發中醫的靶點，只不過靶點還不是非常清楚，但是我們有這方面的需求。如果中醫中藥和西醫西藥能很好地結合，對患者也是一個福音。 主持人: 那么在目前治療的過程中，有一邊接受放療化療的患者同時在進行中藥的調理嗎？ 胡興勝: 非常多。 主持人: 都說病急亂投醫，那么很多患者為了治好病什么藥都想去嘗試，甚至是把一些保健品都當成靈丹妙藥。那么您可不可以給大家一些科學的建議，患者或者普通老百姓怎么去看待保健品？怎么把保健品的作用發揮到最大？ 胡興勝: 保健品概念很大，涵蓋范圍也非常廣，有一些保健品鉆了空子，夸大作用效果。而患者非常渴望得到好的治療，分辨能力相對要弱一些，患者可能就想去嘗試。第一，我們需要做科普。第二，要加強與患者的溝通。這個只是醫生或者媒體來做還是不夠的，應該是全民來做，把真正有用的保健品用到患者身上，一些所謂的虛假宣傳或者夸大作用的保健品，應該從政府層面來治理。畢竟作為個人，尤其是患者，分辨能力還是有限的。 主持人: 從源頭上根除這些不好的保健品。在您多年的行醫生涯當中也一定遇到過各種各樣的患者，現在咱們這個醫患關系也有一點小小的敏感，那么您怎么來理解這個醫患關系？ 胡興勝: 實際上醫生跟患者是利益共同體，應該是“一榮俱榮，一損俱損”的關系。因為患者治療好了，醫生有很大的成就感；如果患者治療失敗，他的治療醫生心里是最難受的，因為他直接面對的是患者。現在醫患關系有一些緊張，最主要的還是溝通問題。作為醫生來說，對患者溝通、關心、治療到位，即使療效不理想，患者也會理解，所以最主要的還是溝通問題。還有大環境，應該給醫患或者醫療一個寬松的環境，不是聽風就是雨，有一點事就夸大作用。人命關天，醫生從事的是非常重要的事業，必須用心給患者治療。在很輕松的環境中，患者、醫生的心理都是非常放松的狀態，再加上有效的治療，會取得非常好的效果。 主持人: 您在治療這么多患者的過程當中，有沒有發生一些讓您比較感動或者說讓您印象非常深刻的事情呢？ 胡興勝: 我感動的是，比如我給一個晚期病人治療后，患者回到家里，可能他不再跟你聯系。但是五年甚至十年后他忽然站在了你面前，說胡大夫我來看看你，我覺得這是我最幸福的時刻。有很多這樣的病人。有的病人復查，三個月總能見面，有的病人可能各種原因沒有來。忽然他來了，找到你了，說你還認識我不胡大夫，那時真是一種驚喜。 主持人: 就是覺得自己做的這些都是值得的，這些付出都是值得的。那么今年宣傳周的主題是“科學抗癌 預防先行”，您怎么來看這個主題呢？ 胡興勝: 預防比治療還要重要，這是大家的一個共識。回到訪談的最初階段，怎么來預防肺癌，就是早發現、早診斷、早治療。把預防水平提高上去，很多患者在早期發現，既能夠減輕患者和醫保的負擔，而且患者還能達到很好的生存。對患者、家庭和社會都是有益的。現在提倡和諧社會，創造和諧的狀態，這是三贏、四贏、五贏的狀態。 主持人: 胡教授最后您可不可以給我們的肺癌患者或者普通的公眾在針對疾病的過程當中，提一些建議呢？ 胡興勝: 對于容易得肺癌的高危人群，我建議首先要遠離吸煙。第二，保持健康的心態，積極鍛煉。第三，保持健康的心情，而不是天天拘泥于陰霾當中。好的生活習慣和意識形態，對易得肺癌的高危人群來說可以避免罹患癌癥。對于已經患了肺癌的病人，不是得了腫瘤就是不治之癥。原來大家可能對肺癌非常恐懼，隨著治療水平的逐漸提高，肺癌的治愈率也在逐漸提高。我們有辦法也有決心和患者一道加強教育，加強交流，而且國家非常重視癌癥的診斷和治療，就像宣傳周提到的“預防先行”。即使得了腫瘤，也可以用真正的治療方法，增強腫瘤病人的信心。隨著科技的進步、藥物研發的發展，會有更好的治療方法。在原來的化療、放療、手術、靶向、抗血管基礎上，以后可能會到基因治療，改變患者的變異基因，真正達到改變內部狀況，達到治愈的目的。所以得了腫瘤并不可怕，可怕的是天天生活在恐懼當中。如果保持健康的狀態，正規治療，我想腫瘤終究會有一天像慢性病一樣，達到長期的生存狀態。 主持人: 非常感謝胡教授，也感謝大家的分享。更多消息請持續關注中國經濟網。 |